Introducción
La preocupación por la
patología de la cadera existe en todas las etapas del ciclo vital: la infancia,
adolescencia, adulto joven y adulto mayor. Desde el punto de vista
epidemiológico, las expectativas de los mecanismos involucrados en los traumatismos
de alta energía están aumentando, por lo que las fracturas de cadera también.
Las lesiones traumáticas
de la cadera ocupan uno de los asuntos más importantes de la cirugía
traumática, tanto por la frecuenta de estas afecciones como por ser
característica de personas de avanzada edad. En general estas fracturas son más
frecuentes en las mujeres, más del doble en relación con los hombres, y ello se
debe a la osteoporosis, que es más frecuente en mujeres que en hombres. La
frecuencia también cambia dependiendo del lugar geográfico donde se encuentre
ya que en países del norte de Europa y USA con relación a los del mediterráneo
es más alta, esto hace pensar que la exposición a la radiación ultravioleta podría
ser un factor determinante. También la incidencia es menor en zonas rurales,
donde las viviendas son más amplias y los ancianos desarrollan más actividad
física y están más tiempo expuestos a la luz solar.
Por esto, hay
profesionales que se han dedicado a este tema, diseñando protocolos de manejo
de la fractura, desde que ocurre, pasando por la cirugía, el implante a
utilizar, la prevención de infecciones, trombosis y tromboembolismo pulmonar,
un esquema de cuando poner en pie al paciente, sacar los vendajes, la
rehabilitación, etc., una serie de puntos para tener en cuenta entre los
diferentes médicos tratantes. La AO (Asociación para el Estudio de la
Osteosíntesis) es la institución que rige a la mayoría de los traumatólogos en
el mundo y establece estándares al momento de colocar un implante en una
fractura.
Síntomas
Los síntomas son dolor en la zona de la ingle o de la
cadera, dolor al movimiento activo y pasivo de la articulación o dolor al
apoyar el peso en la extremidad inferior.
La mayoría de las fracturas de cadera se tratan
quirúrgicamente mediante prótesis de cadera.
Tipos de
fracturas
Las fracturas de cadera se
clasifican en intertrocantéreas, de cuello femoral, de cabeza femoral y
subtrocantereanas; éstas últimas suelen ocurrir en personas jóvenes con
mecanismos de alta energía.
El ideal es reducir al máximo el tiempo de estadía en el hospital con el fin de evitar que el paciente se complique con infecciones intrahospitalarias, trombosis de sus extremidades inferiores, tromboembolismo pulmonar, escaras y otras condiciones.
El ideal es reducir al máximo el tiempo de estadía en el hospital con el fin de evitar que el paciente se complique con infecciones intrahospitalarias, trombosis de sus extremidades inferiores, tromboembolismo pulmonar, escaras y otras condiciones.
Fracturas
intracapsulares
Tipo I - Fractura incompleta. Es la
fractura “en valgo” y si no se contiene mediante tratamiento se puede desplazar
secundariamente.
Tipo II - Fractura completa sin
desplazamiento. La cortical está rota pero el fragmento proximal no se ha
desplazado en ningún sentido. De no contenerse mediante tratamiento puede
ocurrir desplazamiento secundario
Tipo III - Fractura completa con
desplazamiento parcial. Es la más frecuente y según Garden se reduce
simplemente rotando hacia adentro el fragmento distal, sin traccionar. Es
estable y tiene buenas posibilidades de mantener irrigada la cabeza del fémur
Tipo IV - Fractura completa con
desplazamiento total. Los dos fragmentos están totalmente desvinculados uno del
otro. La cabeza femoral que está suelta se conserva en posición normal, pero su
irrigación queda muy comprometida
Fracturas
intertrocantéreas
Se ubican entre el
trocánter mayor y menor, son las más frecuentes del fémur proximal y
habitualmente ocurren en pacientes de mayor edad por lo que, asociado a las enfermedades
concomitantes, tienen alta morbi-mortalidad. Se caracterizan por ser fracturas
extracapsulares que rara vez comprometen la irrigación de la cabeza, por lo
tanto, el riesgo de necrosis es mínimo y un tratamiento quirúrgico precoz tiene
en general buenos resultados.
Se clasifican en estables e inestables, lo que tiene relación al grado de conminución de la fractura, más el compromiso que exista o no de la pared posteromedial de la cadera.
La incidencia de cada uno de estos tipos de fracturas es de 50%.
En el postoperatorio es fundamental intentar la marcha precoz entre el primer y segundo día con la ayuda de bastón o andador, si esto no es posible, por lo menos se debe sentar al borde de la cama, pero si se logra dentro de las 48 horas poner al paciente de pie al borde de la cama, se previene todo lo referido a las complicaciones.
Esta es una fractura que a pesar de ser en hueso osteoporótico no influye en los tiempos de consolidación y se consolida entre los tres y cinco meses, ya que un implante colocado en buena posición va a determinar siempre que el hueso consolide.
Se clasifican en estables e inestables, lo que tiene relación al grado de conminución de la fractura, más el compromiso que exista o no de la pared posteromedial de la cadera.
La incidencia de cada uno de estos tipos de fracturas es de 50%.
En el postoperatorio es fundamental intentar la marcha precoz entre el primer y segundo día con la ayuda de bastón o andador, si esto no es posible, por lo menos se debe sentar al borde de la cama, pero si se logra dentro de las 48 horas poner al paciente de pie al borde de la cama, se previene todo lo referido a las complicaciones.
Esta es una fractura que a pesar de ser en hueso osteoporótico no influye en los tiempos de consolidación y se consolida entre los tres y cinco meses, ya que un implante colocado en buena posición va a determinar siempre que el hueso consolide.
Fracturas
de cuello femoral
En general se deben a
caídas en el adulto mayor o una fractura en hueso osteoporótico seguido de la
caída, o fractura en hueso patológico (ej., tumores). No se debe olvidar que el
paciente podría haber sufrido un accidente isquémico transitorio o un bloqueo
aurículo-ventricular que haya generado una pérdida de conciencia y la posterior
caída o por vértigo, que es frecuente en los ancianos por las insuficiencias
vertebro-basilares. Y por otro lado están los accidentes de alta energía, que
si bien involucran generalmente a gente joven, los adultos mayores que manejan
también podrían estar involucrados en un accidente de tránsito de alta
velocidad.
Las fracturas de cuello femoral son fracturas intracapsulares que comprometen la irrigación de la cabeza femoral y su viabilidad va a depender del grado de desplazamiento de los fragmentos, por lo tanto mientras más desplazados, mayor riesgo de necrosis.
Existen algunas posibilidades de no realizar la cirugía, como en la fractura no desplazada, que por su estabilidad mecánica puede ser susceptible de tratamiento ortopédico, pero es discutible, ya que en el tiempo se aprecia que existe un desplazamiento secundario con alto riesgo de necrosis. La otra opción de no realizar cirugía en la fractura de cadera es que haya contraindicación absoluta de tipo médico, pero en general, se intervienen quirúrgicamente todas las fracturas de cadera.
Si la persona tiene más de 65 años y una proyección de vida prolongada en el tiempo, se le ofrecerá una endoprótesis total de cadera, a diferencia de aquellos que tienen una proyección menor a los que se le ofrece una prótesis parcial, que ha ido quedando en desuso.
Las fracturas de cuello femoral son fracturas intracapsulares que comprometen la irrigación de la cabeza femoral y su viabilidad va a depender del grado de desplazamiento de los fragmentos, por lo tanto mientras más desplazados, mayor riesgo de necrosis.
Existen algunas posibilidades de no realizar la cirugía, como en la fractura no desplazada, que por su estabilidad mecánica puede ser susceptible de tratamiento ortopédico, pero es discutible, ya que en el tiempo se aprecia que existe un desplazamiento secundario con alto riesgo de necrosis. La otra opción de no realizar cirugía en la fractura de cadera es que haya contraindicación absoluta de tipo médico, pero en general, se intervienen quirúrgicamente todas las fracturas de cadera.
Si la persona tiene más de 65 años y una proyección de vida prolongada en el tiempo, se le ofrecerá una endoprótesis total de cadera, a diferencia de aquellos que tienen una proyección menor a los que se le ofrece una prótesis parcial, que ha ido quedando en desuso.
Fractura de cabeza femoral
También llamadas fracturas
de Pipkin, las fracturas de cabeza femoral resultan de impactos de alta
energía, pueden asociarse a luxo-fractura, luxación de la cadera, fractura de
cuello, pero hay que tener presente que junto con esta fractura puede haber
compromiso de otro segmento u órgano del organismo. Si existe fractura de la
cabeza asociada a una luxación, la emergencia es evidente y se debe reducir de
inmediato bajo anestesia general.
Si se está frente a una fractura pequeña, menor de un centímetro, se extraerá por vía artroscópica el fragmento, el cual puede provenir tanto desde la cabeza femoral como del cotilo. Si el fragmento es de mayor tamaño, sobre un centímetro, se hará una reducción y fijación interna con tornillos de pequeño fragmento o canulados que permiten hacer una osteosíntesis estable.
Si se está frente a una fractura pequeña, menor de un centímetro, se extraerá por vía artroscópica el fragmento, el cual puede provenir tanto desde la cabeza femoral como del cotilo. Si el fragmento es de mayor tamaño, sobre un centímetro, se hará una reducción y fijación interna con tornillos de pequeño fragmento o canulados que permiten hacer una osteosíntesis estable.
Fracturas subtrocantéreas
Son habitualmente
fracturas asociadas a gente bastante más joven en relación a las fracturas
antes mencionadas. Son producidas por traumatismos de alta energía.
Protocolo
Kinésico de la Fractura de Cadera
Objetivos:-
-Mantener
función respiratoria
-Amplitud
de movimiento
-Fuerza
muscular
Objetivos
funcionales.Post operatorio inmediato (1ª semana):-
Precauciones:
-Movilización
pasiva.
-Evitar
rotación interna y aducción
-Kinesiterapia
respiratoria
-Ejercicios
activos de tobillo y rodilla
-Ejercicios
isométricos de cuadriceps, glúteos e isquiotibiales
2ª a
4ª semanas
Precauciones:
-Flexión
activo-asistida de la cadera no superar los 90°
-Aducción
menos de 10°
Abducción
menos de 20°
-Ejercicios
activos de cadera y rodilla
-Deambulación
con bastones.4ª a 8ª semanas:-
-Ejercicios
activos de cadera en rangos permitidos
-Ejercicios
isométricos de cuadriceps, glúteos e isquiotibiales
-Ejercicios
activos con resistencia progresiva de cuadriceps, glúteos e isquiotibiales.( si
se tolera)
-Ejercicios
de rotaciones al final de la sexta semana.8ª a 12ª semanas:
-Ejercicios
de fortalecimiento de cadera y rodilla con carga progresiva
-Ejercicios
isotónicos en cadera y rodilla
-Lograr
independencia total.
En
conclusión
Las fracturas del tercio proximal de cadera son un concepto que
se debe tener presente, ya que son una entidad nosológica frecuente de la
tercera edad. Su frecuencia es cada vez más habitual dado el aumento en las
expectativas de vida de la población.
El tratamiento se debe considerar como una urgencia, ya que al pasar el tiempo sólo irá en desmedro de su condición. Los sistemas de osteosíntesis y prótesis permiten al paciente reintegrarse a las actividades de la vida diaria en forma precoz.
El tratamiento se debe considerar como una urgencia, ya que al pasar el tiempo sólo irá en desmedro de su condición. Los sistemas de osteosíntesis y prótesis permiten al paciente reintegrarse a las actividades de la vida diaria en forma precoz.
